2012年3月22日 星期四

早產兒回家關察得五大重點



早產兒回家關察得五大重點
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 早產兒所面臨的問題
 

呼吸系統不成熟:

  • 一旦與媽媽斷了臍帶關係之後,新生寶寶要能夠馬上建立獨立、且有效的呼吸循環系統。而早產兒能否存活在這世上,第一個決定因素就在於肺部的成熟度。
  • 早產兒肺部不成熟,缺乏表面活化素,導致肺泡擴張不全,無法得到充足的氧氣,因而會有呼吸窘迫症候群,也容易造成周產期窒息。
  • 目前有表面活化素之藥劑、或是振動式高頻呼吸器可以使用來幫助這些早產兒。但是一來太嚴重不成熟的肺部仍無法藉由給予表面活化素奏效,一來表面活化素的使用也有其副作用。
  • 呼吸系統的不成熟在中期還有表現在呼吸暫停的現象。早產兒的呼吸暫停肇因於呼吸中樞對於二氧化碳刺激呼吸的閾值較高、呼吸肌力不足,加上呼吸道易塌陷所致。簡化的說法就是早產兒常常會忘記了呼吸,血中氧氣濃度因而下降。
  • 後期的呼吸問題則是慢性肺疾病。其原因為高濃度氧氣的使用導致肺部的纖維化,肺功能因而降低,這也是少數早產兒回家後仍需持續使用氧氣的主要原因。

  • 腦室旁腦室內出血

    • 早產兒大腦的腦室旁有一神經原胚細胞聚集體結構,它富含脆弱的微血管、旁邊支持組織又非常薄弱、早產兒的大腦對於血壓調控功能也未臻成熟,加上他們易發生周產期窒息,這些因素讓此處非常容易出血。此處出血後進而往腦室內擴散,所以稱為腦室旁腦室內出血。
  • 腦室旁腦室內出血之後,血塊會慢慢被溶解吸收。但是如果血塊堵住了腦室內腦脊髓液的通路,抑或是出血的血液成份影響腦脊髓液的吸收,則會造成出血後水腦現象。
  • 水腦的形成則會壓迫到旁邊正常的腦組織,因此須手術引流,以免影響到日後正常腦組織的發育。
  • 早產兒除了容易發生腦室旁腦室內出血之外,也是腦室周圍白質軟化的高危險群。也就是位於腦室旁的神經容易因缺氧、缺血而死亡。在影像檢查上會顯現腦室周圍有開洞現象。而腦室周圍恰為運動神經通路之所在,因此若發生了腦室周圍白質軟化則將來腦性麻痺的機率會增加。


  • 開放性動脈導管

    • 動脈導管在母體內是必需存在的構造,出生後則漸漸關閉。
  • 早產兒因時間未到,導管組織未成熟,故持續開放此導管的比例較高。然而,早產兒的心臟只有一丁點大,若要多一條血管的負擔,便很容易心臟衰竭。此時也會同時影響到呼吸與腸胃的功能。
  • 目前用藥物治療幫助其關閉之比率約七、八成,仍有一部分須靠手術將其關閉。


  • 腸胃消化系統不成熟

    • 如果早產兒能順利的餵食,那麼他能出院的機會就很大。在身體不舒服時,全身的血液會做重新分配,而腸胃的循環系統在自然法則下是可以被犧牲的,像我們身體不舒服胃口就不好一樣。就因如此,早產兒的腸子容易因各種因素而發生壞死性腸炎,甚至腸穿孔,同時引發敗血症的機會很大。早產兒若不幸發生這併發症,其死亡率很高。

    • 即使沒有發生壞死性腸炎,早產兒的腸胃也因蠕動方式未成熟,無法有效的將食物往下送、胃排空時間延長、加上胃食道括約肌鬆弛,易發生胃食道逆流。大人發生胃食道逆流會感覺後心窩灼熱,而早產兒則以逆流上來的胃酸刺激迷走神經,引發呼吸暫停、心跳減緩、血中氧氣濃度降低。

    • 另一攸關成熟的問題即是口咽的協調能力。也就是說早產兒要能夠學會一邊喝奶一邊呼吸。這能力一般約到三十四週大時才成熟。常見早產兒一喝奶就嘴唇發紫。早產兒要是因為上述種種原因,無法順利進食,則必須靠高營養的點滴維生。而這高營養的點滴卻又是另一些併發症的開端,如膽汁鬱積性黃膽、肝脾腫大、感染等。

    易受感染

    • 人體對抗外來感染的第一道防是皮膚。早產兒皮膚很薄,體內的免疫能力也不夠,因此早產兒很容易受到感染的威脅。

    • 一旦有感染,其表現並不會明顯,進展卻又很快速,常讓醫療人員有兵敗如山倒、功虧一簣之感受,迫使臨床醫師常在有任何風吹草動之際就用上廣效性抗生素。這結果則會讓早產兒身上的細菌產生抗藥性。

     早產兒視網膜病變

    • 早產兒會因視網膜不成熟及不適當的氧氣給予,產生過氧離子,而使早產兒如果因生命所需得使用高濃度氧氣,或是本身因上述因素常常血中氧氣濃度不穩定,則易產生過氧離子,讓正在發育中的視網膜血管不正常的增生,嚴重的話會引起視網膜剝離。

    • 治療方面可以用雷射或是開刀。

     

    早產兒住院期間的照顧

    儘少觸摸 :微量接觸、避免不必要之碰觸,將治療集中,也要注意避免粗暴的醫療行為。

    寧靜時刻 :近來強調的新生兒加護病房的寧靜時刻,則是考量到子宮內環境是安靜的人性化照顧。

    監測與處理 :早產兒非侵襲性的生命徵象監測與及早處理生命徵象的變化,是醫護人員照顧上的重點。

    母乳是早產兒最佳的食物:早產兒對於母乳的耐受性較佳,較易餵食得順利。母乳的成份也有對抗感染之功效,因此對於早產兒而言,母乳是最佳的食物來源。

    避免感染 :避免早產兒受到感染是很大的挑戰,如果感染的機會降低,相信其他併發症的發生也會降低。

    維持穩定的生命徵象:維持穩定的生命徵象最為重要,避免血壓、血中氧氣濃度之起伏過劇。

    慢性肺疾病

    呼吸器的儘早移除

    加強肺部清潔

    使用支氣管擴張劑

    限制水份攝取量/足夠之營養

    避免氣管痙攣

     呼吸道感染

     

    早產兒呼吸暫停

    原因:呼吸中樞不成熟、呼吸肌肉力量不足

    觀察呼吸、心跳、血中氧氣濃度

    發生呼吸暫停時,可輕觸以刺激呼吸

    使用氧氣及藥物

    發生頻率高時,會使用呼吸器輔助

    謹慎調整氧氣,避免血中氧氣濃度波動過劇

     

    出血後水腦

    • 會自然回復

    • 要控制抽筋

    • 嚴重的話,需做腦室引流

    • 放置腦室腹腔導管有腹脹、胃口下降、 腹股溝疝氣、感染 的合併症

    • 應及早復健

     

    腦室周圍白質軟化

    • 運動神經通路經過--影響運動神經發展

    • 應及早復健

     

    口咽協調能力

    • 吃是小小孩最費力的工作!

    • 約34週左右才能口咽呼吸協調

    • 口咽不協調會引起唇色發紫、 血中氧氣濃度降低

    • 可採用口胃管餵食、慢慢餵食、餐中排氣、及氧氣的使用

     

    胃食道逆流

    • 原因:胃食道括約肌不成熟及胃排空延長

    • 胃酸逆流→刺激迷走神經→呼吸暫停→心跳減緩→血中氧氣濃度降低

    • 可少量多餐、餐中排氣、高坐姿右側臥 或趴睡、藥物、手術治療   

     

    早產兒視網膜病變

    • 定期追蹤

    • 雷射治療

    • 開刀治療  



      早產兒出院前之準備
    後,則開始出院前的準備工作。此時,父母親的心情是既期待又怕受傷害,常擔心那麼小怎麼照顧?其實我們發現,絕大多數的父母都能勝任。所以在出院準備期,父母應以輕鬆心情面對,以建立自信心。
  • 家屬的接觸--袋鼠式護理--撫摸與擁抱:家屬的撫摸與擁抱對早產兒的生長發育有正面的影響。在國外甚至早產兒還在使用呼吸器的階段,便鼓勵家屬做袋鼠式護理,讓早產兒被懷抱在父母的胸前。所以早產兒的父母不用怕碰觸您的小寶寶。
  • 餵奶--注意吞嚥動作 、唇色、 拍背打嗝:在出院前的學習重點在於了解您寶寶的習性,也增進彼此之了解。學習餵奶、洗澡的技巧,及觀察小寶寶嘴唇的顏色。
  • 醫療方面:是否須帶氧氣回家?若是需要,則出院前得準備租用氧氣製造機、大小筒氧氣、不斷電系統、發電機與氧心跳監測器。
  • 復健計劃:要了解您小寶寶的復健計劃為何?以期在家也能為您的寶寶持續加強復健。
  • 居家環境:安排一個安靜的環境,最好能有溫度、濕度的控制。
  • 限制訪客:限制訪客的數目、避免帶到公共場所與隔離家中生病成員則能減少他們受到感染的機會。
  • 避免抽煙尤其是有帶氧氣回家的個案。
  • 寫日記:回家之後,會有一段時間的相互適應期,畢竟居家是與加護病房不同的作息環境與照顧者。最好可以幫寶寶準備一本記事簿,幫寶寶寫日記。一方面是將來溫馨的回憶,一方面也可以將問題集中,在回門診時請教醫師,而不至遺漏。
  • 諮詢:新生兒加護病房都是二十四小時開放諮詢的,因此,萬一有急事都可以打電話求援。
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     早產兒出院後常見的問題及照顧

     

    感染

    • 預防感染--限制訪客、少到公共場所、隔離生病的探訪者

    • 可哺餵母乳 增強免疫力

    • 若發生呼吸急促,可調高氧氣濃度

    • 應儘速就醫

    慢性肺疾病

    • 依醫護人員指導,給予氧氣使用

    • 依醫護人員指導,給予藥物的使用

    • 避免呼吸道感染

    血管瘤

    • 草莓狀血管瘤是微血管內皮細胞的增生所致。
    • 可以長在身體各處、也無一定的數目,六個月大之前會增生擴大似草莓狀。
    • 一歲之後,開始從中央變白而漸漸消退,至五、六歲左右消失。
    • 如果不是數目過多,通常不用理會。
    • 照顧上要避免感染與出血。

     

    疝氣

    臍疝氣

    • 導因於腹肌筋膜發育不良。
    • 一、二個月內會覺得越來越大,而後至兩、三歲消失。
    • 一般說來,腸子不會因臍疝氣而卡死,故不用特別去處理。
    • 照顧上則避免讓其哭得太厲害。

    腹股溝疝氣:

    • 腹股溝疝氣不同於臍疝氣,它的通道狹窄,有時後腸子會卡死在此,而有腸子壞死之虞。
    • 早產兒發生腹股溝疝氣的機率比起足月兒高得多,因此父母在換尿布時,都應檢查腹股溝位置。
    • 若是小朋友有突然的哭鬧不安、腹脹的狀況也須特別注意這地方。有此狀況則須儘速就醫。

     

    藥物

    • 鐵劑--每天奶量達700cc以上時,可停

    • 多種維生素--每天奶量達700cc以上時,可停

    • 支氣管擴張劑--氧氣停後

    • 消化劑--症狀改善後,可停

    胃食道逆流

    • 早產兒因胃與食道間的括約肌較為鬆弛,易有胃食道逆流。此現象會隨年紀成長而隨之成熟。
    • 處理的方式會根據其嚴重程度而定,可以採少量多餐、餐中即排氣、餵奶後直立或右側躺方法來幫助。

  • 可讓嬰兒坐汽車安全座椅,以維持高坐姿
  • 稍厲害者則可使用藥物。如今已很少須要到開刀的程度。
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    預防注射

    • 基本上只要體重夠,早產兒的預防注射是根據出生後的年齡來施打。

    • 卡介苗(BCG)要在體重>2500 gm後,才能接種

    • B型肝炎疫苗(HBV)要在體重>2200gm後,才能接種

    • 而一些新出額外的預防針,如:百日咳 、B型嗜血桿菌疫苗 、流行性感冒疫苗、水痘疫苗,是否須要注射,則最好請教您寶寶的醫師。

     

    視力檢查

    • 早產兒的視網膜病變會追蹤至視網膜的血管長成為止,一般在約至原本的預產期後兩週(42週)左右。
    • 早產兒即使視網膜無病變,他們將來近視、弱視、斜視的比例都較高。
    • 通常在矯正年齡半歲到一歲間會做一次視力評估,然後每年會繼續追蹤視力。
    • 若有異常,需早期做視力矯正。

    聽力檢查

    • 早產兒也是聽力障礙之高危險群。
    • 在矯正年齡三個月左右會安排聽力檢查,以早期偵測、早期治療,以免影響日後的語言發展。

     

    生長發育

    • 評估早產兒的生長發育須以矯正年齡來推斷。
    • 有些早產兒會有所謂的趕上期,而一歲前能否趕上則是重要關鍵。
    • 家屬的認知態度會對早產兒的發展有很大的影響。
    • 生長發育的評估主要在於能早日發現發展遲緩兒,而及早讓早期療育介入。
    • 國內早產兒的追蹤結果:

      • 追蹤至矯正年齡兩歲

      • 神經與心智動作發展

        • 正常或輕度異常:69.7%

        • 中度異常:11.3%

        • 重度異常:18.9%


  • 危險因子

    • 出生週數<=28週

    • 出生體重<=1000公克

        • 資料來源http://tw.myblog.yahoo.com/tina-jang/article?mid=6265&prev=6273&next=6178&l=f&fid=20