媽咪寶貝 12月號 NO.150
小兒外科手術知多少
看著孩子平安健康一天天成長，就是父母們最大的心願。可是即便夫妻雙方完全無任何異樣，卻仍可能有些缺陷會悄然無聲的找上孩子，關於小兒常見的外科疾病，還有哪些重點是爸爸媽媽必須了解的呢？
這些問題，找小兒外科準沒錯！
隨著生育率下降，家長更將心力集中投注在孩子身上，不少過去並未特別受到關注的疾病，今日卻必須接受放大鏡檢視，所幸現今的醫療技術進步，多數孩子都能及早發現問題並接受妥善的治療。國泰綜合醫院外科部顧問醫師陳德芳強調：「兒童的身體並非僅是成人縮小版，無論在疾病型態、病程演變等，都隱藏了諸多不同之處，更需要悉心的照料。」小兒外科主要處理的問題可分為下列幾類：
（1）先天異常矯治──如舌繫帶過緊、多指、併指等。
（2）胸腔呼吸系統、泌尿系統異常手術──如氣胸、疝氣、陰囊水腫等。
（3）腫瘤相關手術──如神經母細胞瘤、肝母細胞瘤、畸胎瘤等。
（4）胸腹外傷手術。
（5）胸腔鏡、腹腔鏡微創手術。
（6）與婦產科合作，提早在產前發現、評估小兒外科疾病，並進行適當的處理──如腹裂畸形等。
（7）其他。
針對上述第6點，臺北醫學大學附設醫院小兒外科主任魏拙夫替我們補充說明：「孕媽咪進行產檢的同時，的確可能透過超音波提前診斷出胎兒異常，若胎兒的畸形問題需要出生後立即接受手術（比方說腹裂畸形等較嚴重的問題），媽媽進入產房時小兒外科醫師也會在一旁待命，為接手治療做好預備。」
手術真的「能免則免」嗎？
不忍看著孩子幼小的身軀被推進手術室，有的家長會對外科手術抱持著「能免則免」的保守態度。舉例來說，腹股溝疝氣有腸子、卵巢卡在腹壁縫隙的可能，若未及時治療或許將導致器官發黑壞死；另外如隱睪症，兩歲前是治療黃金期（兩歲後可能產生永久性退化），這些症狀若置之不理，不僅有機會危及性命，更可能帶來一輩子的影響。
但是，也有一些需要開刀的疾病可以暫緩手術繼續觀察，比方說小朋友常見的臍疝氣，雖然一出生就明顯隆起，但可以持續觀察至三、四歲，多數孩子會隨著年紀增長逐漸痊癒，少數孩子才需要考慮動刀治療。
可考慮延後手術時間的狀況
陳德芳醫師叮嚀，若孩子符合下列三項條件中任何一項，則建議考慮延後手術進行的時間：
（1）年紀太小
孩子的年紀越小進行手術的難度也越高，且新生兒體重輕、身體器官發育未臻成熟，若非必須緊急動刀搶救的腹裂畸形、腸阻塞等，則可延後手術時間，以降低手術風險。
（2）術前健康有異狀
若病童手術前罹患重感冒、嚴重流鼻水、咳嗽有痰、發高燒等，或者有其他全身性症狀，則建議延後手術時間，避免因為呼吸道分泌物阻塞增加缺氧風險，提高麻醉的安全性。在進行外科手術前，醫師也會再次進行術前麻醉評估，確認手術能否如期進行也同時保護孩子的安全。
（3）無手術急迫性
如同先前所提及，若是臍疝氣、隱睪症等疾病，可以暫時先觀察一段時間，若無改善再考慮動刀治療。
麻醉方式的選擇原則
常使用的麻醉方式有插管麻醉、吸入性麻醉（面罩式麻醉）、靜脈注射麻醉（朦朧麻醉）、喉鏡麻醉等，並且會由專業麻醉科醫師在一旁嚴密監控血壓、心電圖等，安全性非常高。
至於麻醉方式的選擇，魏拙夫主任表示，小兒外科醫師會與麻醉科醫師進行討論，考量小朋友年齡、手術複雜程度、手術部位而決定。一般來說，手術時間短暫（30分鐘左右）的手術，可以使用靜脈注射麻醉和面罩式麻醉，但如果手術時間較長，基於安全考量會選擇插管麻醉。再者，為避免孩子緊張怕生而哭鬧影響到手術順利進行，選擇全身麻醉比局部麻醉更為安全，舉例來說，如超過6個月大且手術複雜程度低，可使用面罩式全身麻醉。
手術時間較長，基於安全考量會選擇插管麻醉
門診手術v.s.住院手術
我們應該將門診手術理解為「不住院手術」，因為無論是門診手術或住院手術，施行的地點皆在開刀房而非診間。基本上，較為簡單的手術都可採取門診手術方式，通常醫師會請小病人晨間保持空腹到院手術，術後在恢復室觀察兩小時，待麻醉清醒、確認無不適或其他異狀後即可返家休養。
魏拙夫主任表示，當病患年紀越小，麻醉的風險也會隨之提升，為了安全起見會建議術後住院觀察，但一般來說，醫師會視手術大小、病人狀況再決定需不需要住院，一方面顧及醫療不應浪費，另一方面考量長時間待在醫院恐有感染疾病之虞，也因為上述的原因，醫師會盡量將手術縫線藏在傷口內不用拆線，既降低醫療資源的浪費，也免除孩子對就醫的恐懼。
小兒外科13大常見疾病
針對小兒常見外科問題，我們向醫師請教後統整出13大常見疾病，淺顯易懂的帶您更進一步認識這些和健康息息相關的重要資訊。
1 舌繫帶過緊
症狀
「舌繫帶」位於舌頭下方，主要功能為牽動舌頭攪拌食物並幫助吞嚥，也對說話咬字發音的正確度有一些影響。當舌繫帶較厚、較短、粘連到接近舌尖位置，將會使舌頭捲曲、向上翹的能力受到限制，此一症狀我們稱為「舌繫帶過緊」。陳德芳主任解釋，舌繫帶過緊有明顯的家族遺傳史，建議若孩子有伸出的舌尖呈「W」形、舌頭無法舔到上唇等現象，應該就醫進行進一步的確認。
對孩子的影響
（1）發音困難：舌繫帶過緊的孩子，可能會有發出捲舌音（如：之、吃、師、日等）或彈舌音（如：達、他、糖等）的障礙，嚴重者若未即時接受矯治，日後也可能必須接受語言治療。
何時開刀較恰當
舌繫帶過緊雖然對健康並無影響，但若防礙到正確發音的學習，這時可以和醫師討論動手術的可能性。舌繫帶切開術安全性極高，年紀很小的寶寶甚至無需麻醉可直接施行剪開手術，已經長牙的幼童麻醉後也可快速完成手術。術後孩子可能因為疼痛而口水直流，但通常過幾天就會恢復正常，只要術後癒合狀況良好，可依醫師指示帶孩子做一些簡單的復健活動，促進舌頭的靈活程度。
什麼是「上唇繫帶過長」？
上唇繫帶過長易使門牙中央縫隙過大，甚至可能出現說話「漏風」的情況。處理上唇繫帶過緊有兩個較為合宜的時機，一是6個月大長牙前、二是4歲後長永久齒前，但上唇繫帶過長幾乎不會影響口腔功能正常運作，多半是因為齒列美觀才考慮接受治療。
2 斜頸
形成原因
斜頸並非指習慣性傾斜脖子的姿勢，其形成關鍵在於頸部胸鎖乳突肌（頸大肌）變緊甚至出現纖維化硬塊所致，往往和寶寶在媽咪腹中長期胎位不正、生產時頸部肌肉受傷攣縮等因素有關。
症狀
與其他外科疾病相比，斜頸沒有這麼容易被察覺，若家長觀察到孩子睡覺都只轉向同一側，或者可從頸部側面摸到肌肉腫塊，便應及早至醫療院所進行檢查。典型的斜頸會出現下列症狀：
（1）頭傾向受傷那一邊，總是面朝著對側上方。（2）臉部及眼睛大小不對稱。（3）頭枕骨歪斜不正。（4）頸部可摸到很硬或很頸的腫塊（5）雙肩的高低不一致。
對孩子的影響
剛出生的寶寶脖子還未硬挺，要診斷斜頸的確有一些困難度，不過，如果家長有足夠的警覺性，在寶寶3～4個月大甚至更早也有機會及早發現。斜頸雖有可能隨年紀漸長獲得改善，但如果家長一直未察覺孩子有此問題，又未多加注意孩子的睡姿，可能會因此導致臉部不對稱、頭型扁平歪斜。
何時開刀較恰當
剛出生幾個月的寶寶不一定會建議開刀治療斜頸，原因在於只要家長勤幫孩子熱敷按摩並讓孩子趴睡，幫助加速肌肉軟化，矯正的效果不見得會比物理治療差，約7～8成的小朋友可以藉此痊癒。陳德芳醫師表示，過去在門診中追蹤過患有斜頸的孩子，只要在家中勤於復健，後來仍需要開刀治療的比例低於一成。一歲以後，剩下2～3成嚴重肌肉纖維化的小朋友，只要藉助開刀妥善治療，也能夠獲得很好的改善。
完整內容請翻閱《媽咪寶貝》101.12月號
陳德芳
學歷：國立臺灣大學醫學院醫學系醫學士／國立臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所碩士
經歷：國泰綜合醫院一般外科主任／臺灣醫務管理科學學會常務理事／臺灣消化系外科醫學會理事／國泰綜合醫院外科部部主任
現任：國泰綜合醫院外科部顧問醫師及一般外科主治醫師
魏拙夫
學歷：國立臺灣大學醫學院醫學系醫學士
經歷：美國田納西州范登堡大學小兒外科進修／美國田納西州曼斐市兒童醫院小兒外科進修／臺北榮民總醫院外科部主任／陽明大學外科學科主任／小兒外科醫學會理事長／外科醫學會常務理事
現任：臺北醫學大學附設醫院外科部主任
＊ 資料來源：【媽咪寶貝】2012年12月號。http://www.mababy.com/
http://www.mababy.com/knowledge/article.aspx?aid=A364A3EB060943E6
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兒童不等於大人的縮小版 ~ 認識小兒外科
兒童的生理構造和疾病表現都與大人不同，許多外科醫師對於嬰幼兒的疾病,尤其是先天性疾病，也許並不熟悉，也許較少接觸，手術前及手術後的照顧上千萬要避免把他們當成"小大人"來治療。
小兒外科算是比較新且比較冷門的次專科。本科醫師備有外科及小兒科雙方面的知識以達成理想的醫療效果，我們的理念就是願意全力投入處理兒童的所有外科疾病。所以小兒外科手術範圍相當廣泛，包括各次專科之兒童疾病及腫瘤。如：小兒胸腔外科、小兒一般外科、小兒消化外科、小兒泌尿外科、小兒內視鏡外科、小兒整型外科、小兒婦科、小兒外傷急症、小兒腫瘤、新生兒先天性疾病。
小兒外科醫師須經過四年一般外科訓練，再加上至少兩年的小兒外科專科訓練。大多數的小兒外科醫師都在醫學中心，非醫學中心的醫院，小朋友的手術通常由開大人的外科醫師操刀。許多國外的文獻都顯示，小朋友的疾病由小兒外科醫師操刀結果較佳。只可惜國內沒有相關規定，而且許多醫師或家長也沒有這種觀念。
以下為小兒外科適用於微創手術的疾病：
出處：臺安醫訊第168期
資料來源http://www.tahsda.org.tw/newsletters/?p=32
小兒外科算是比較新且比較冷門的次專科。本科醫師備有外科及小兒科雙方面的知識以達成理想的醫療效果，我們的理念就是願意全力投入處理兒童的所有外科疾病。所以小兒外科手術範圍相當廣泛，包括各次專科之兒童疾病及腫瘤。如：小兒胸腔外科、小兒一般外科、小兒消化外科、小兒泌尿外科、小兒內視鏡外科、小兒整型外科、小兒婦科、小兒外傷急症、小兒腫瘤、新生兒先天性疾病。
小兒外科醫師須經過四年一般外科訓練，再加上至少兩年的小兒外科專科訓練。大多數的小兒外科醫師都在醫學中心，非醫學中心的醫院，小朋友的手術通常由開大人的外科醫師操刀。許多國外的文獻都顯示，小朋友的疾病由小兒外科醫師操刀結果較佳。只可惜國內沒有相關規定，而且許多醫師或家長也沒有這種觀念。
小，還可以再小！ ~小兒外科微創手術
21世紀許多手術方法及趨勢已漸漸改用出血量低且復原較快的微創手術。傳統手術傷口較大、較痛、手術疤痕較明顯，且易造成腸沾黏。小朋友的身體遠小於成人，手術操作空間有限，組織較成人脆弱，小兒外科醫師的手術技巧要比成人更細膩。我們目前使用兒童及嬰兒專用0.3-0.5公分腹腔鏡器械進行各種微創手術，病人的年齡層從青少年(急性闌尾炎或盲腸炎)小至未滿月的新生兒(幽門狹窄)。以下為小兒外科適用於微創手術的疾病：
- 小兒一般外科(腸胃肝膽)
急性闌尾炎、憩室炎、胃穿孔、胃食道逆流、食道弛緩不能症、胃扭轉、嬰兒肥厚性幽門狹窄、膽道閉鎖、膽囊炎、無肛症、腸道切除及吻合等。 - 小兒泌尿
膀胱輸尿管逆流玻尿酸注射、隱睪症、精索靜脈曲張、部分腎臟切除、輸尿管重建等。 - 小兒胸腔外科
胸腔鏡膿胸清除手術，腫瘤或淋巴切片，食道疾病，橫隔膜疝氣等。 - 小兒婦科
卵巢畸胎瘤及卵巢囊腫切除等。
小兒外科常見疾病及手術治療的方式
- 小兒腹股溝疝氣/陰囊水腫
建議在診斷後兩週內手術，以避免腸道、卵巢及器官卡住或壞死(＝崁頓性疝氣)。手術在腹股溝有1〜1.5公分傷口，成功率約 95-99%。手術後，可能出現之症狀： (1)疼痛1〜2天。 (2)陰囊及睪丸會紅腫、瘀青、摸起來硬硬的(約兩週)。
不施以手術可否可用其他替代治療方式？此疾病採用觀察及吃藥都不會自行癒合，而且可能會有併發症發生。 - 隱睪症
當一邊或兩邊陰囊中摸不到睪丸時，就稱為隱睪症。足月產嬰兒的發生率約為2〜4%，而在早產兒的發生率則超過兩成。但在出生後的3個月內，睪丸仍有機會下降至陰囊，在三個月大時的發生率降至0.8〜1%。鑑別診斷需特別注意『伸縮性睪丸』。有一部份的『睪丸未降』實際上是睪丸被拉上去。家長在幫小朋友洗澡時，可注意在暖水中浸浴會否使睪丸回到陰囊。睪丸會回到陰囊，就是『伸縮性睪丸』，可以先觀察，約有1/3會正常在陰囊內，但約有1/3會變成隱睪。但必須注意以下情況仍須手術:(1)如果用手將睪丸拉回陰囊時會痛。 (2)手放開時睪丸就彈回腹股溝。(3)睪丸有萎縮。
一般睪丸固定術簡單、快速，手術風險低，不需住院。
不施以手術可否可用其他替代治療方式？
若不手術，將來不育或罹患睪丸癌的機會很高，往後也很容易發生扭轉、或較易受創傷。目前認為，小朋友六個月大後，睪丸自行下降的機會也越低，因此建議患者宜在六個月到一歲半之間開刀。且在一歲左右，睪丸的組織開始萎縮纖維化，精原細胞也因為在陰囊以外的高溫(35〜37oC，陰囊33oC)下，會發育不良甚至死亡，隨著年紀增加，剩下之精原細胞越少。雙側睪丸未降如果不手術，不育的機率越高。在所有隱睪症案例中，有5%會發展成睪丸腫瘤，其危險成亦隨年齡而增加。此外，單側未降之睪丸除本身外，更會影響對側的睪丸。雖然，睪丸固定術未必能降低日後轉為惡性的機率，但好處是即使轉為惡性也較能及早發現。 - 小兒膀胱輸尿管逆流
當膀胱肌肉層內輸尿管長度太短，會使尿液從膀胱倒流回輸尿管及腎。長期的逆流會造成腎臟的損壞，嚴重時使腎功能衰竭。尿路感染的患者，有30-50%發生逆流，以女生及小小孩較常見。主要症狀是發燒、尿路發炎、腎臟發炎、敗血症等併發症及水腎。治療方法：- 抗生素治療
適用年齡較小、逆流程度較輕、單側腎功能正常的患者，需長期(數年)服用抗生素，且偶爾會有泌尿道感染復發之現象，若經常復發可能損害腎臟功能。 - 膀胱內視鏡玻尿酸(Deflux)注射治療
輕微逆流適用，門診手術，小朋友不需長期服用抗生素，成功率70-90%。有可能要重複注射，須自費。 - 手術療法
增加膀胱肌肉層內輸尿管長度，以達到抗逆流的目的。適用於較嚴重逆流、雙側逆流、腎功能已受損、新增的腎疤痕、腎生長緩慢、在服藥期間，仍發生尿路感染及年齡較大的小朋友(因為自然痊癒的機會就越小)。 成功率>95%。
此病症有家族性，兄弟姐妹有患相同疾病的機率約30%；有逆流的父母，子女也有較高的機會患同樣的病。
腹痛、腰痛、腎功能受損、腎生長及身體發育緩慢、高血壓及腎衰竭。 - 抗生素治療
出處：臺安醫訊第168期
資料來源http://www.tahsda.org.tw/newsletters/?p=32