媽咪寶貝 12月號 NO.150
Take care！
或許是受電視連續劇影響，我們總認為結核病只盛行於數十年前醫療不普及的年代，尤其好發於經濟狀況不佳的老年人身上，更以為時間推移至今，結核病早已經絕跡，但事實真是如此嗎……
認識無所不在結核菌
結核菌又名「結核桿菌」，具有好氧、抗酸的特性，是桿菌家族中重要且難纏的一員。結核菌與一般細菌最大的差異在於生長速度緩慢，即便病患因為劇烈咳嗽而就醫，可是做一般的痰液細菌培養極少發現它的蹤跡，必須使用特殊的培養皿才會現形。
了解結核菌特性
長期潛伏不知何時發病
對抗流感、SARS、水痘等疾病，因為我們知道潛伏期的長短，所以過了時間點未發病就表示安全過關。但我們今天的主角結核菌，卻是一個長期潛伏的例外，馬偕紀念醫院淡水院區小兒科主治醫師張龍解釋，結核菌最讓人害怕的地方正是「長期潛伏不知何時發病」的特性，且一旦發病傳染力極強，更因為生長速度緩慢，所以從感染到發病需要較長的時間，在藥物治療上也更加困難。
感染結核菌後會一直潛伏於體內，是否會發病與年齡、營養、健康狀況等條件密切相關。根據研究，感染者中約有10％的人會發病，其中5％是在感染後兩年內發病，另外90％的人幸運的不受影響，繼續和結核菌和平共處。
可以發生在人體任何部位
以結核菌的發病率而言，我們可明顯看出男性多於女性、老年人多於年輕人的分佈。事實上，結核病可不是肺部的專利，結核菌的感染可能發生於人體任何器官或組織上，只要在肺部以外發生都稱為「肺外結核」，尤其好發於兒童！舉例來說如腦膜、胸膜、淋巴結、骨骼、皮膚等，在臺灣以發生在淋巴結、骨骼及腦膜較為常見。
飛沫為主要傳染途徑
「飛沫傳染」是結核菌最主要的傳染途徑。我們平時很習慣將肺部與結核菌感染自動連結為「肺結核」，這是因為結核菌喜歡氧氣所以總是聚集在肺部，發病後就會透過飛沫向外擴散。
除此之外，結核菌還能夠經由空氣散播（能經空氣傳染的細菌不多，結核菌是其中之一），因此只要和患者同處於密閉空間或空調重複循環的房間，甚至是坐上同一班飛機都有可能因此感染。而且，結核菌也可能經由塵埃散播，當患者噴出的飛沫乾燥後在空氣中飄揚，接觸到一樣有機會受到感染。
另外若符合下列條件也要留心結核菌感染──與患者每日居家接觸、每天相處超過8小時或連續接觸超過40小時。至於和患者使用同一套餐具，是否有可能因此染上結核菌呢？張龍醫師表示，若餐具有被徹底清洗乾淨，其實並無疑慮不需過度擔心。
「飛沫傳染」是結核菌最主要的傳染途徑。
傳染性v.s.非傳染性結核病
肺結核可分為傳染性與非傳染性兩種，我們有時會聽聞肺結核患者必須居家隔離，這正是防止傳染性肺結核擴散的必要措施。
傳染性與非傳染性肺結核必須依靠檢驗痰液來區分，倘若痰液抹片結果為陽性，代表患者呼吸道帶有許多結核菌，會進行隔離並持續給予治療，在治療到痰液抹片驗不出結核菌前都屬可傳染期，直到痰液抹片三次皆呈陰性表示傳染力已大幅下降，才可結束隔離。
治療肺結核需每天服藥長達6～9個月之久，稍一鬆懈停藥即可能產生抗藥性，抗藥性出現後就算繼續服藥也難以發揮治療效用，因此，肺結核無論對患者、家屬和感染科醫師，都是必須同心協力長期對抗的問題。
兒童與青少年，患肺結核不在少數！
在刻板印象中，肺結核似乎是年長者的專利，但事實上，20歲以下的兒童與青少年得到肺結核亦不在少數，其中又以5歲以下嬰幼兒、14～19歲的青少年人數較多。
接觸者越年幼，則感染後發病機率也越高。根據統計，若幼童曾接觸傳染性肺結核患者，則一生中發病機率高達17％。而5歲以下曾接觸病患的兒童，若與未接觸過患者的同年齡層兒童相較，其發病率更高達325倍，且先天免疫系統缺損者的發病機率也比一般族群高。因此，要如何避免兒童和患者接觸，是家長格外需要提防的重點。
接種卡介苗的作用
卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin, BCG）發明至今，已有超過一百年以上的歷史。卡介苗是由減毒活牛分枝桿菌製成，施打的用意在於提早防範嚴重的結核性腦膜炎和瀰漫性結核菌感染，以及預防感染後再活化，但並不表示完全不會感染結核菌，對一般性肺結核的預防效果也有限。不過，畢竟小朋友感染後較容易發病，得到肺外結核的機率也較高，所以卡介苗在預防結核菌感染上，仍扮演著舉足輕重的角色。
結核菌產生抗藥性
結核菌一直有個很讓人煩惱的問題，就是若未能規則服藥或任意中斷治療，結核菌很容易對藥物產生抗藥性，以我們今天討論的主角肺結核來說，治療能使用的藥物種類有限，產生抗藥性將導致治療效果差甚至治療無效的結果，將對自己與身邊接觸者的健康造成更大的危害。
結核病症狀＆診斷
結核菌感染後最常以「肺結核」的形式發病，會明顯出現發燒、劇烈咳嗽、體重減輕、常感倦怠、夜間盜汗等常見症狀，部份年紀稍大的孩子還會表示胸痛。張龍醫師提醒，結核菌本身是會消耗身體能量的疾病，體重減輕是發病後非常普遍的現象，但無論是否感染結核菌，對孩子而言體重都應該只有上升的可能，所以體重減輕代表身體一定有出現異狀，家長千萬別忽略掉這個重要的警訊。
結核菌感染後最常以「肺結核」的形式發病
結核菌感染如何診斷
要診斷小朋友有無被結核菌感染，首先必須確認孩子是否和患者有接觸史，一般來說，家長帶孩子就醫時若表示已長期劇烈咳嗽，通常會進一步詢問是否曾和結核病患接觸，或家中有無長期咳嗽者，了解感染的可能性高低。畢竟孩童咳嗽原因眾多，其中僅有少部份是結核菌感染導致，但是若能從接觸者倒推了解可能性，才能更快速抓出問題的根源。以下是懷疑感染時可能會進行的3種測試：
1 皮膚結核菌素試驗（Tuberculin test）
將少量結核菌毒素施打在皮內，並於施打後48～72小時觀看報告，若報告呈現陽性，代表可能已感染了結核菌所以身體的反應較大，而陽性的程度越高，則日後結核菌發病的機會越大。
2 細菌學檢查
要診斷是否罹患肺結核，細菌學檢查（即為痰液抹片與培養）是最確定的檢驗方式。大人可以藉由痰液檢驗得知體內是否帶菌，但是幼童不懂該如何咳痰，所以可在一早起床尚未進食前，使用鼻胃管或口胃管進入胃中抽吸些許胃液送驗。
3 胸部X光檢查
當孩子劇烈咳嗽太久懷疑被結核菌感染，這時一定會照肺部X光確認問題。提到大人的肺結核，我們都知道X光片下可看見肺部有許多或大或小的鈣化空洞；但小朋友其實不然，通常感染部位慢性發炎的同時，結核菌還會侵犯局部淋巴腺，所以會進一步會顯現肺門淋巴腺腫大的問題。
聰明預防有方法
結核菌雖然可怕，所幸只要有正確的防治觀念，還是可以大大減低孩子受到感染的風險。
1 了解症狀，密切注意
想要將傷害降到最低，就一定對發病的症狀有所了解，建議當咳嗽超過3個禮拜、體重開始減輕、發燒、胸痛等症狀出現時，就要密切留意有無感染的可能，並且盡快帶孩子就醫治療。
2 改善居住環境，避免過度密集擁擠
除了居家生活環境應保持良好通風外，如果必須處於過於密集擁擠、空氣不佳的環境中（如搭乘大眾運輸工具、電梯等），請記得配戴口罩。
3 卡介苗接種政策
美國因為結核菌盛行率低，所以未硬性規定新生兒必須接種卡介苗，但是臺灣目前仍屬於肺結核盛行的國家，所以在此也要提醒家有嬰幼兒的家長們，務必要配合政府的卡介苗接種政策。下表為目前現行的卡介苗接種政策，提供給家有嬰幼兒的家長作為參考。
新生兒
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正常出生24小時後，體重2,500公克以上之新生兒均可接種；早產兒可在體重達到標準後，經醫師檢查認為接種無虞時，給予接種。
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1歲以內嬰兒
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於各衛生所、各慢性病防治所定期門診直接接種（指未有結核接觸史的情況下，否則還是依接觸者追蹤標準辦理）。
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1歲以上之學齡前兒童
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嬰兒期如未接種卡介苗，經結核菌素測驗反應陰性者給予接種；反應陽性者可不必再接種卡介苗，但應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估，並追蹤傳染源，針對共同居住之13歲以上家屬照胸部Ｘ光檢查，未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外，需一併進行結核菌素測驗及臨床評估（指未有結核接觸史的情況下，否則請依接觸者追蹤標準辦理）。
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國小一年級學童
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a.未接種過卡介苗者：先作結核菌素測驗，反應陰性者接種卡介苗，反應陽性者不須再接種卡介苗，且應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估，並追蹤傳染源，針對共同居住之13歲以上家屬照胸部Ｘ光檢查，未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外，需一併進行結核菌素測驗及臨床評估。
b.已有卡介苗接種紀錄者不需處理。
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＊接種卡介苗3個月後若無任何痕跡，可做結核菌素測驗，反應陰性時再接種卡介苗1次。
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（參考資料來源：衛生署疾病管制局 http://www.cdc.gov.tw/）
接種卡介苗後的皮膚反應
在國外，以往曾有學校發生這樣的案例──1名幼教老師患有傳染性肺結核且散播給孩子們，後來學生紛紛就醫檢查，竟發現這些發病的孩子都恰巧未曾經接種過卡介苗，可見，卡介苗對於抵禦結核菌還是具有一定的保護力。
請你看看自己的左上臂，數十年前接種卡介苗的疤痕一定仍清晰可見，從以前到現在，卡介苗都是統一接種於左上臂外側位置，施打在手臂的優點是方便辨認。張龍醫師表示，當孩子注射卡介苗後10～14天會出現紅腫現象，有些微的癢感卻不會發燒，一個月後皮膚局部出現膿包或潰瘍不必刻意理會，若不慎搔抓破皮也無須擦藥，只要維持傷口清潔乾燥即可。一段時間後傷口會自動癒合，依個人體質可能留下或大或小的疤痕。比較需要注意的是，若施打後皮膚未如預期出現紅腫膿包，則建議進行皮膚結核菌測試，如果測試結果為陰性反應需補打一劑卡介苗。
如果成為接觸者該怎麼辦
感染結核菌的治療可依13歲以上與13歲以下分為兩類，因讀者多為家有學齡前兒童的家長，所以我們今天僅就13歲以下孩子的治療進行討論。
如同前文所提及，結核菌感染後不一定會馬上發病很可能長期潛伏，但只要家中有人罹患結核病，疾管局就會出面調查患者的接觸者，並給予一張轉介單請接觸者務必配合檢查，進行X光與皮膚結核菌等測試。若測試結果為陽性表示有部份結核菌潛伏體內，基於保護孩子健康的立場，會建議每天服用1次藥物長達9個月的時間，與完全未服藥者相比，可大幅降低發病機會。
但我們知道，結核菌生長速度極為緩慢，所以即便初次檢查結果為陰性，仍需服用藥物3個月後再次檢驗，若第二次檢驗結果為陽性則要再服用6個月藥物，但若第二次檢驗為陰性，代表確定未感染結核菌可停止服藥。
保護孩子，爸媽怎麼做
結核菌不但傳染力強，而且在孩子身上的發病機率也較高，但是在發病前卻完全不會有症狀，真是讓人防不勝防。張龍醫師提醒，即便孩子接受治療後完全恢復健康，但之後若出現任何不適，就醫時也請記得告知醫師，孩子曾是結核菌的接觸者，才能讓醫師對結核病的可能性存在多一分警覺。兒童結核病的感染源多半來自家人，其餘少部份才是被同儕感染。其實，臨床上小朋友被長輩傳染結核菌的狀況並不少見，建議如果家中有長輩久咳不癒，旁人也應該要有所意識，及早發現才能及時治療。
兒童結核病的感染源多半來自家人
都治計劃
結核病的治療動輒長達6個月以上，被隔離的患者必須長期獨自面對孤單與不適，不但內心備受煎熬，若擅自停藥更可能產生抗藥性，徒增身體的不適與治療的困難。因此，疾病管制局將國外行之有年的「都治計畫」（Directly Observed Treatment Short-Course,DOTS）引進臺灣推行，聘請許多經訓練的觀察員，每週至少執行5日（含）以上「送藥到手、服藥入口、吞下再走」任務，確保結核病列管病人規律服藥，預防結核病患者產生棘手的抗藥性。
張龍
學歷：國立臺灣大學醫學系畢業
經歷：馬偕紀念醫院小兒科總醫師／馬偕紀念醫院兒童急救加護醫學科主治醫師／小兒科專科醫師／感染症專科醫師／兒童急診醫學次專科醫師
現任：馬偕紀念醫院淡水院區兒科主治醫師
＊ 資料來源：【媽咪寶貝】2012年12月號。http://www.mababy.com/