2013年1月6日 星期日

母乳哺育之評估

案例一
「醫師!我的寶寶出生後就拉肚子到現在,看過很多醫師都不會好,他們都說母奶最好,我的寶寶為何吃了會拉?是不是我本身人奶不好?還是寶寶的胃腸有問題?……」。

案例二
「醫師!我的寶寶已經2個月了,黃疸還是不退,家裡的老人家說我的人奶可能有問題,叫我停掉,醫師!是不是真的是這樣?……」。

案例三
「醫師!我幫我的小孩餵母奶,書本上說餵母奶的小孩,大便會比較水、比較多次,可是我的小孩為什麼都是57天才大便一次?去小間的醫院看,醫生說可能是巨結腸症,可能要開刀!……」。

上一章我們以「嬰兒配方」為例,討論「嬰兒哺育的一般觀念」,主要是因為母乳哺育者,較難計算每天的奶量,無法以真正的數據,正確分析每天提供的營養成分的關係。其實,幾乎沒有人會反對,母乳是嬰兒成長的最佳營養來源,但是為什麼會有那麼多的母乳哺育失敗的案例呢?有些是媽媽工作的關係,有些是媽媽覺得太累了,有些則是嬰兒出現了一些症狀,媽媽沒辦法解決,於是聽從家人的建議,提早將母奶給停掉了。臨床上,我們分析母乳哺育不成功的原因如下。
一、母親方面
奶量不足怎麼辦?
很多媽媽告訴醫生說:「不是我不餵母奶,實在是奶水不足!」這是母親捨棄母乳,改用嬰兒配方奶粉最常見的原因之一。我常反問媽媽們,你怎麼知道小孩喝的奶量不夠?嬰兒哭鬧,並非一定意味著食量不足。誠然,嬰兒配方奶粉餵食者,可從奶瓶上清楚知道奶量的多寡,進一步了解能量供給是否足夠(前一章已示範計算過),而母乳餵食者,則無法以此方式評估。要知母乳餵食者之奶量是否足夠,建議可從「嬰兒的體重成長是否正常」方面著手;如果體重正常成長,那幾乎可以斷定,寶寶喝的奶量是足夠的。

第一章中「嬰幼兒的正常發育與成長」所介紹的「生長曲線圖」(請參閱附錄),通常適用於一個月以上的嬰兒;一個月之內的新生兒,根據美國小兒科醫學會所編「小兒營養手冊」敘述,如果有以下情形,則應視為「生長遲滯」:1出生後10天,體重仍然繼續下降;2出生後3星期,體重仍然無法恢復至出生體重(註:嬰兒出生後,通常會「生理性脫水」,而在頭幾天減輕約10%的體重,一般會在710天內恢復,並開始明顯增重)。如有上述情形,則須評估是「奶量不足」?「吸收不良」?抑或其他原因。

如果真的是「奶量不足」導致生長遲滯,那就應請教醫師。在求診之前,可參考下列建議,看看是否能改善。根據國外研究資料顯示,母乳分泌量的多寡,與嬰兒的「吸吮刺激次數」成正比關係。一般說來,嬰兒單邊吸吮5分鐘內,該邊的母乳分泌量達最高量,之後更久的吸吮,並不會再增加母乳分泌,應考慮換邊餵乳;反之,若是一天內嬰兒更多次的吸吮,則將會使母乳的分泌量更多。換言之,如果覺得奶量不足,不妨讓寶寶一天多餐餵食,必要時2小時餵一次也無妨。研究顯示,吸吮次數少的嬰兒,常無法有效刺激更多的母乳分泌,因而導致食量不夠、能量不足,以致發生「成長遲滯」現象;其結果是營養不良、體力更差,因此更無吸吮能力,奶量也就更形不足。對於「奶量不足者」,為解除這種惡性循環,建議給予嬰兒更多的吸奶次數,是有幫助的。
母親還得上班、工作怎麼辦?
將近二十年前,我曾經在一次產婦的衛教時,請問過媽媽們說:「已經決定要幫寶寶哺育母乳的媽媽,請舉手……」,結果大約有八成舉手;接著我再請問她們說:「1個月後妳還是會餵母乳的,請舉手……」,約有一半的媽媽這時把手放下來;我再追問:「寶寶2個月大的時候,妳還是會餵母乳的請舉手……」,讀者猜也知道,只剩寥寥幾個!究其原因,「要上班工作」是最大的原因。

二十年前的台灣婦女產後繼續上班或工作是常有的事。公務員或許還有「產假」,私人工作恐怕就有困難了。相較之下,現在即使是私人機關,產假都已比以前要長,公務機關有的還有「育嬰假」。不過,母乳哺育的時間愈久愈好,而「產假」總是有一定的時間,如果開始工作,又如何能適時、適地的哺餵嬰兒母乳呢?近來,很多學者、臨床醫師及「鼓吹母乳哺育者」均建議另一個可行辦法,就是「自行擠壓、收集並冰凍、保存母乳」,餵奶時間到,可請家人或保姆將之解凍溫熱,再以奶瓶餵食。
二、嬰兒方面

、黃疸



「母奶哺育」導致嬰兒黃疸有「早發型」和「晚發型」二種。前者引發「新生兒黃疸」,後者則導致「延遲性黃疸」(嬰兒出生後兩星期仍持續黃疸)。

1.早發型黃疸:早發型黃疸通常見於母親奶量不足的嬰兒,由於食量不足,導致體內脂肪產生異化作用,釋出多量「未酯化脂肪酸」(nonesterified fatty acid; NEFA),未酯化脂肪酸會和膽紅素競爭,使膽紅素無法和白蛋白結合,因此血液中的膽紅素就增高了。統計上,母乳哺育者如果真的奶量不夠,而添加以嬰兒配方,讓嬰兒食量得以完全補充時,並不會比一般嬰兒配方餵食者有更多「新生兒黃疸的現象」。


2.晚發型黃疸:「晚發型」黃疸過去認為是母乳中含妊二醇(pregnanediol)的關係,但後來的研究報告顯示,母乳本身含多量的脂肪 ,導致奶水裡「未酯化脂肪酸」增加,可能才是原因。文獻上報告,冰存母乳之前如先加熱至56℃15分鐘(可破壞脂肪 ),往後再哺育嬰兒時,將有助於減少黃疸的產生。經驗上,如黃疸持續不退,可考慮暫停哺餵母乳數天(先暫時改用嬰兒配方),一般黃疸都會褪去許多,這時候重新再哺以母乳,通常很少會再產生黃疸。如果這樣處理,黃疸仍然持續不退,那麼就應該找醫師處理;尤其是糞便若呈淡黃或灰白色,更應立即找醫師做進一步檢查。

、嬰兒解稀水糞便



門診常接到轉介來的「腹瀉」病兒。由於大便次數多,又酸又水,常被親朋好友甚至醫護人員(大部分不是小兒科醫師或護士)建議,改吃一般「嬰兒配方」。

由於母乳與「嬰兒配方」的乳糖不同,母乳的乳糖(β 型乳糖)在腸道裡,須轉變成 α 型才能被消化、吸收;牛奶或嬰兒配方之乳糖(α 型乳糖)則不必經過這趟手續。母乳中有些轉變來不及的 β 型乳糖,被大腸的細菌發酵,就產生酸性水便。根據研究顯示,就是這個酸的環境,「乳酸菌」才能順利成長。因此,母乳哺育者出現酸水便,如果成長正常,則不用擔心。而嬰兒配方餵食者則不應有酸水便,且也無法促進乳酸菌成長。

、便祕

「母乳哺育者,如果出現便祕現象,應考慮『先天性巨結腸症』的可能性」,這是小兒科教科書上的描述。無怪乎我們常接到轉介來本院,認為是「先天性巨結腸症」的「母乳哺育者」。前面已描述過,餵食母乳常會解又水又酸的大便,但是這種情形通常發生在第一個月;滿月後則反而可能出現「多天解一次大便」的現象。在我們的經驗中,5天、1星期、2星期才解便一次的都有,甚至在文獻上,有達21天才解便一次的紀錄。與「先天性巨結腸症」或「習慣性便祕」者(解硬便)最不一樣的地方是,寶寶的糞便通常很軟,雖然很多天解一次,但絕大部分沒有腹脹或任何不舒服的表徵。通常在開始添加副食品之後,就會逐漸回復每天解便的習慣。如果真的不放心,或有疑問,則可求診於專科醫師。

由以上分析可知,常常被認為有問題的母乳哺育者,有很多是可以處理的。在此我們反而要提醒的是母體營養狀況和飲食情形,因為這些會影響到母乳中的成分。如:天天喝牛奶的媽媽,有時牛奶蛋白也會經過母乳讓嬰兒喝下,因而得到牛奶蛋白過敏症;素食者也須注意,如不額外添加維生素B,可能會使嬰兒發生維生素B不足……等。另外,母乳中的維生素K不足,因此特別提醒讀者,在嬰兒出生時必須施打維生素K,以避免出血傾向。
結論

翻開人類歷史,十八世紀以前,除了人奶以外,嬰兒幾乎沒有其他適當的營養代替品。十八世紀「工業革命」導致工業進步,牛奶可經科學化處理,開始使用於嬰兒的哺育,得到不少成功的案例。但是,這些處理雖使嬰兒死亡率下降,卻增加了存活嬰兒的生病率。原因無他,牛奶和人奶畢竟成分不同,因此使嬰兒產生許多合併症。經過兩個世紀的努力與進步,這些問題雖然一個一個解決,嬰兒配方奶粉已經「幾乎」母乳化,可以使嬰兒順利成長,但是,母乳的優點,尤其是母乳中「特有的保護嬰兒的抗體」,仍然無法一五一十的複製在嬰兒配方中;更無法完全除去「牛奶蛋白過敏」的可能性。

「母乳是嬰兒的最佳營養來源,但不一定是最理想的營養」,這句話出現在小兒胃腸科學的教科書裡,可能很多人會疑惑。不過,筆者並不反對這句話。因為母親的飲食、身體狀況、用藥情形,在在影響了母乳的哺育。然而,絕對不可因上述症狀而輕易停掉母乳哺育。母乳裡,有太多嬰兒配方奶所無法提供的寶貝,包括增強抵抗力、避免牛奶蛋白過敏、防止肥胖……等。因此,任何哺育母乳的嬰兒出現異常症狀時,均應求診於有經驗的小兒專科醫師,以取得雙贏的結果。


「餵母乳」說起來很簡單,做起來卻不容易。二十多年的小兒科生涯,看過太多餵母乳失敗的例子。她們無法繼續哺育母乳的原因,大抵上我都已整理出來,列在本文中,希望對母乳哺育的家庭有所幫助,也盼望妳們成功。


資料來源http://www.mmh.org.tw/taitam/pedia/encyclopedia/book6-7.htm